Trygt i lufta − farlig på bakken
Det farligste tidspunktet på flyreisen
Flyenes korte opphold på lufthavnenes rullebaner er blitt det farligste tidspunktet på hele flyreisen. Dette er forklaringen, ifølge ekspertene.
Kollisjonen i 250 km/t var så kraftig at Dash 8-maskinen nede på rullebanen ble fullstendig knust. Airbus-flyet som kom fra oven, var skadet på undersiden etter sammenstøtet, men fortsatt relativt intakt. Passasjerflyet skled innhyllet i flammer i en kilometer før det stanset.
Starten på 2024 ble voldsom og dramatisk for luftfarten, og en brutal påminnelse om nye tider: I mørket, like før klokken 18, 2. januar var 379 passasjerer og en besetning på 12 ombord da en Airbus A350 fra Japan Airlines kolliderte i stummende mørke under landing med en mindre Dash 8 fra den japanske kystvakten. Dash 8-flyet befant seg i startposisjon på rullebanen − uten ha fått klarering først.
– Ulykken i Tokyo ville vært forhindret her med alarmsystemet vårt, forteller sjefflygeleder Gunnar Olsen Skårn på Oslo lufthavn. Fra kontrolltårnet 90 meter over bakken følger flygeledere nøye med på hva som skjer på Norges mest trafikkerte flyplass.
Mirakel
Hvorfor kystvaktflyet i Tokyo hadde entret rullebanen uten tillatelse, er fortsatt ikke offisielt fastslått. Kapteinen, den eneste av de fem om bord som overlevde, hevdet at de hadde fått avgangsklarering. Opptaket av kommunikasjonen mellom flyet og kontrolltårnet viser det motsatte.
Kystvaktflyet var ifølge lydopptak klarert til en venteposisjon mellom taksebanen og rullebanen med første prioritet for avgang. Piloten kvitterte med «Nr. 1, takk».
De neste to minuttene var det ingen kommunikasjon mellom tårnet og de to flyene. På flyplassens overvåkingskameraer kunne man senere se at kystvaktflyet takset rett ut på rullebanen der det ventet i avgangsposisjon. 40 sekunder senere ble kystvaktflyet truffet bakfra av passasjerflyet, som allerede var klarert for landing. Ingen av pilotene hadde oppdaget trusselen i nattemørket foran dem på landingsbanen.
At samtlige om bord kom seg helskinnet ut av det brennende passasjerflyet i Tokyo ble kalt et mirakel. Høyttaleranlegget fungerte ikke, slik at kabinbesetningen måtte rope for å dirigere passasjerene. I tillegg var bare tre av flyets nødutganger ikke blokkert av brannen. Men takket være en godt trent kabinbesetning og disiplinerte passasjerer som ikke stoppet opp for å ta med seg håndbagasjen fra bagasjehyllene, kom alle seg ut i god tid før skroget ble slukt av flammene.
Underbemannet
Ulykken på Haneda-flyplassen i Tokyo ble et nytt utslag av en trend som forsterket seg i 2023.
I fjor ble det registrert 19 alvorlige nestenkollisjoner med katastrofepotensial i forbindelse med start, landing og taksing av rutefly, bare på amerikanske flyplasser. Fenomenet «runway incursions» − «RI», eller «rullebaneinntrenging» på norsk, har økt foruroligende siden den lave flyaktiviteten under pandemiårene, og man må helt tilbake til 2016 for å finne en like hyppig forekomstsom i fjor.
Økningen tilskrives permitteringer og oppsigelsen av piloter og flygeledere under pandemien. Mens antallet flypassasjerer steg til gamle før-pandemiske høyder i fjor med til sammen drøyt åtte milliarder i hele verden, har den amerikanske luftfartsadministrasjonen 1200 færre flygeledere enn for 10 år siden. Samtidig jobber piloter lenger skift og flyr mer for at flyselskapene skal kunne gjennomføre planlagte flyvninger.
– Vi har fanget opp tre runway incursions på Gardermoen de siste 12 månedene, men ingen av dem har hatt risikopotensial, sier sjefflygeleder Gunnar Olsen Skårn på Oslo Lufthavn.
Samtidig var 2023 også et rekordår for flysikkerheten, helt uten dødsulykker med større jetpassasjerfly. USA har heller ikke hatt dødsulykker i kommersiell luftfart siden 2009.
– Men fravær av uhell betyr ikke det samme som fravær av risiko, uttalte Jennifer Homendy, sjefen for den amerikanske havarikommisjonen NTSB under en sikkerhetskonferanse i mars i fjor.
Sikkerhetsparadoks
Sikkerhetskonferansen var et hastetiltak og et svar på problemene med et økende antall nestenuhell, og den første i sitt slag på 14 år.
En annen årsak som ble nevnt av sikkerhetsekspertene er skadevirkningene etter pandemien med økonomisk krise, permitteringer og masseoppsigelser i flyindustrien. Å erstatte de rundt 25 prosent av alle flyansatte i USA som sluttet, nå som flytrafikken er tilbake på rekordnivåer, er blitt en stor utfordring.
– Det økte behovet for piloter og flygeledere sammenfaller med en allerede underbemannet og mindre erfaren arbeidsstyrke, uttalte en pilotveteran til BBC i forbindelse med sikkerhetskonferansen.
Paradokset: Aldri har det vært tryggere å være underveis oppe i lufta, mens risikoen for uhell har økt nede på bakken.
De fleste nestenuhellene i USA i fjor innebar såkalte «runway incursions» med fly som krysset rullebaner på bakken uten å ha fått klarsignal. I flere av tilfellene kom flyene direkte i veien for andre passasjerfly som i all hast måtte avbryte landing. I de to mest alvorlige tilfellene var det mindre enn 30 meter som skilte flyene fra kollisjon.
Misforståelser
Men RI er ikke et nytt fenomen: Verdens mest fatale flyulykke og den med størst fatalt potensial blant ulykker og nestenulykker, har funnet sted på rullebanen. I 1977 omkom 583 mennesker på Tenerife da en B747 jumbojet fra KLM kolliderte med en annen B747 fra Pan Am under avgang. Kapteinen på KLM-flyet hadde det travelt og misoppfattet at han ikke hadde fått endelig avgangstillatelse da han akselererte nedover rullebanen der den andre jumbojeten også befant seg, skjult av tåke.
I 2017 forvekslet to slitne piloter på en A320 fra Air Canada rullebanen med den parallelle taksebanen under landing i San Francisco. På grunn av nattemørket så ikke pilotene de fire passasjerflyene i avgangskø foran dem på bakken før i siste liten. Da flyet trakk opp, var det helt nede i 18 meters høyde med mindre enn seks meters avstand til halen på det nærmeste flyet. Med i alt 1083 mennesker om bord i de fem involverte flyene, kunne dette lett blitt historiens mest alvorlige flyulykke.
Tok av fra taksebane
Under pandemien var aktiviteten laber, og mange av flygelederne i kontrolltårnet på Oslo Lufthavn fikk andre oppgaver enn å dirigere fly. Noen ble permittert, men de er for lengst kommet tilbake mens flyplassen er tilbake på normalt aktivitetsnivå.
Gardermoen har opptil 750 flybevegelser per døgn og opptil 62 fly som lander eller tar av hver time i det travleste morgenrushet. Det er litt over det dobbelte av Flesland, tredobbelte av Sola og firedobbelte av Værnes.
Travelheten kjennetegnes av taus konsentrasjon ispedd konsise beskjeder med standardiserte fraser på engelsk oppe i tårnkabinen hos de fire flygelederne.
Normalt har to ansvaret for hver sin hovedrullebane, mens de to i midten kontrollerer hver sin sektor med fly og kjøretøy på bakken mellom dem. Ved behov, når sikten er null eller ved snøbrøyting, utvides bemanningen med ytterligere to flygeledere.
I tillegg til å bli overvåket fra oven, får flygerne hjelp nedenfra:
Nede på bakken gir rekker med stopplys flygerne et klart visuelt skille ved påkjøringene fra taksebanene til rullebanene. Slike lys er installert ved de fire store flyplassene i Norge. På Gardermoen står de permanent på rødt, og stopplysrekken må slukkes manuelt av flygelederen før et fly får kjøre inn på rullebanen.
Krysser flyet en rød lysrekke, fanges det opp av bakkeradaren som utløser en alarm i tårnet.
Uansett om det er et fly, et kjøretøy eller en person som har vært inne på en rullebane uten tillatelse, rapporteres det som en hendelse, selv om det ikke har vært andre fartøy i nærheten.
Tok av fra taksebanen
En alvorlig hendelse skjedde på Gardermoen en oktoberkveld i 2005 da en Boeing 737 fra det tyrkiske selskapet Pegasus startet avgangen fra taksebanen etter å ha forvekslet den med den vestre hovedrullebanen. Flyet rakk å oppnå 150 km/t før flygelederen fikk advart kapteinen og stanset flyet.
Det samme skjedde i 2010 med en Airbus fra det russiske selskapet Aeroflot. Også denne gangen forvekslet piloten den samme rullebanen og taksebanen, men denne gangen kom flyet seg i luften. Flybesetningen oppdaget ikke at de hadde tatt av fra taksebanen før dette ble opplyst av flygelederen etter avgang. Til alt hell var det ikke annen trafikk på taksebanen, og den var også tilfeldigvis lang nok til at flyet kom seg i luften.
Før denne hendelsen ble stopplysrekkene kun benyttet ved dårlig sikt. I ettertid benyttes de på Gardermoen hele døgnet − uavhengig av sikt for å markere rullebanen, i tillegg til bedre skilting.
– Sikkerheten er noe man jobber bevisst med hele tiden i luftfarten. Runway incursion har stort fokus, ettersom konsekvensene kan bli svært alvorlige. For å redusere sannsynligheten, bygger man barrierer inn i hvordan prosedyrer, den menneskelige faktoren og infrastruktur virker sammen. Ved å ha flere barrierer reduseres den ytterligere, forteller sjefflygeleder Gunnar Olsen Skårn.
– En nullvisjon er ikke realistisk. Da må man helt slutte å fly. Men den teoretiske risikoen for å omkomme i et passasjerfly er blitt eksepsjonelt lav, legger han til.
Som i gamle dager
I luften kommuniserer fly automatisk seg imellom og hindrer kollisjoner ved hjelp av datasystemer. På bakken råder tradisjonsrike metoder.
Som for 70 år siden foregår kontakten mellom piloter og flygeledere over radiosamband. Klareringer og dirigeringer på bakken utveksles muntlig mellom aktører i all slags vær, med varierende språkkunnskaper, trøtte og opplagte aktører om hverandre, skriver det tyske magasinet Der Spiegel.
Som på Gardermoen har tyske luftfartsmyndigheter sørget for at dedikerte flygeledere følger alle bevegelser på bakken i tillegg til radarsystemer. Likevel forekommer episoder som potensielt kunne blitt til katastrofer.
En miks av trafikk fra småfly og store fly på de samme flyplassene, amatører og profesjonelle piloter, trøtte piloter, overarbeidede flygeledere bidrar til økt risiko for flykatastrofer på bakken, skriver Spiegel.
De verste bakkekollisjonene
Tenerife-ulykken: 27. mars 1977 startet KLM flight 4805 avgangen uten å ha fått tillatelse på Los Rodeos flyplassen på Tenerife. Foran, i tåken, befant Pan Am flight 1736 seg, også det en jumbojet. Den påfølgende kollisjonen tok livet av 583 mennesker. Bare 61 personer i den forreste delen av Pan Am-flyet overlevde.
Omsk: En Tupolev 154 fra Aeroflot kolliderte 11. oktober 1974 med flere vedlikeholdskjøretøy på rullebanen under landing i Omsk med i alt 178 omkomne. Blant flere regelbrudd var den alvorligste årsaken at flygelederen, som var alene i tårnet, hadde sovnet på jobb.
Milano: SAS-flyet Lage Viking, en MD-87, kolliderte under avgang i tåke med et forretningsfly som hadde forvillet seg inn på avgangsbanen. Samtlige 110 om bord i SAS-flyet og fire i forretningsflyet omkom. I tillegg til flygerfeil hos forretningsflyet, fikk infrastruktur og prosedyrer på Linate-flyplassen sterk kritikk. Både flyplassdirektøren og en flygeleder ble begge idømt åtte års fengsel.
Taiwan: 83 personer omkom 31. oktober 2000 da en Boeing 747 fra Singapore Airlines tok av fra en stengt rullebane istedenfor den flyet var klarert for. Sikten var dårlig, og flyet traff flere anleggsmaskiner i høy hastighet før det brakk i tre deler og tok fyr.
Mexico City: En DC-10 fra Western Airlines landet på en stengt rullebane nattetid og kolliderte med et kjøretøy. 72 av 89 om bord omkom, foruten føreren av kjøretøyet.
Artikkelen ble opprinnelig publisert i Vi Menn nr 19 2024
Denne saken ble første gang publisert 16/04 2024.
