Hvordan blir et avvikssystem lønnsomt?

Vi er ikke ufeilbare. En virksomhets læringsdyktighet avhenger av menneskene i virksomheten. At menneskene tør innrømme sine feil. At vi tør legge avvik på bordet. Systematisk forbedringsarbeid forutsetter et automatisert avvikssystem. Etter hvert som forbedringsarbeidet slår rot, vil stadig flere forstå at avviksbehandling ikke dreier seg om å plassere skyld, men tvert imot om å forbedre de bakenforliggende prosessene.

Stein Smaaland

Hva er et avvik? Er det et avvik å kjøre uten sikkerhetsbelte? Er det et avvik å ikke følge hviletidsbestemmelsene? Er det et avvik å kjøre i 55 i en 50-sone? Er det et avvik å ligge 10 prosent under månedens salgsbudsjett? Å ligge 1 prosent under budsjett? Å ligge 1 prosent over? Er det et avvik å gå på SATS selv om du besluttet dette i nyttårsforsettene dine?ikke

Noen milepæler

Tidlig i arbeidet med å iverksette et avvikssystem er det nødvendig å besvare: Hva er et avvik? Altså: Hvilke saker skal vi registrere i avvikssystemet? Avvik kan defineres på mange måter. Og etter hvert som virksomheten samler erfaringer, etter hvert som forståelsen endres, forandrer man gjerne beskrivelsen.

En mulig definisjon å begynne med er Norsk Standards første definisjon: " " (NS 5801:1981). En annen er International Standards Organizations gjeldende versjon: " " (ISO 9000:2006, pkt. 3.6.2 og 3.1.2).uoverensstemmelse mellom egenskap og spesifisert kravmangel på oppfyllelse av et behov eller en forventning som er angitt, vanligvis underforstått eller obligatorisk

Definisjonen må uansett tilpasses din egen virksomhet.

Vi må også besvare: skal vi ha et systematisert avvikssystem? Det korte svaret er "for å unngå å gjenta de samme feilene". Og fordi vi dermed vil spare tid og krefter, dvs. penger. Det er både tidskrevende og irriterende å korrigere egne - for ikke å si andres - feil. Og spesielt, spesielt, dersom samme type feil dukker opp igjen og igjen. Og igjen. Kan du deg noe mer irriterende?Hvorfortenke

Det litt lengre svaret på "hvorfor" er "fordi vi ønsker å forbedre oss". Eller fordi eiere eller kunder forventer at vi stadig forbedrer oss. Forventer at vi av våre feil. Det er to typer forbedringsarbeid: reaktivt forbedringsarbeid og proaktivt forbedringsarbeid. Reaktivt innebærer at vi reagerer på feil som har oppstått, proaktivt at vi forbedrer oss feil oppstår.lærerfør

Avvikshåndtering dreier seg om reaktivt forbedringsarbeid. Reaktivt forbedringsarbeid betyr at vi reagerer på uønskede situasjoner som er skjedd, på uønskede hendelser, på avvik, og at vi fjerner til hendelsene, at vi av hendelsene, så de ikke oppstår igjen.årsakenelærer

Avviksprosesser

Etter å ha etablert en viss forståelse for vi har valgt å iverksette et avvikssystem, og funnet frem til en første definisjon av avvik, må vi beskrive selve avvikshåndteringsprosessen skal foregå. Prosessen kan beskrives som i figur 1-1.hvorforhvordan

Figur 1-1: En avviksprosess

Når du oppdager et avvik, må du først avklare om du selv vært involvert. Hvis du ikke allerede har gjort det, les figuren videre selvhar

Oppsummert: Hvis du vært involvert i avviket, avviket oppdaget av andre, og andre at du har vært involvert, blir det siste spørsmålet om du kan gi andre skylden eller ikke. Hvis du kan skylde på andre, kan du alltid finne noe galt med systemet, med de aktuelle prosedyrene, med verktøyene, med ressursene, med opplæringen du har fått osv. Men hvis du plassere skylden på andre, er også saken løst, og du kan jobbe videre med dine egne viktige arbeidsoppgaver.harervetikkekan

Noen virksomheter har ikke en lang prosess. Når et (kanskje overraskende) avvik oppstår, kan den umiddelbare reaksjonen være: " gjorde det?" Altså at man hopper direkte fra "Et avvik har oppstått" til "Skyld på andre!" Dette gjør selvsagt ikke virksomhet. Men mange virksomheter gjør det. De er effektive og fokuserte på å løse problemene raskt. Og det er ofte enklest å gi skylden. Så kan en selv komme videre med egne hasteoppgaver, med å levere det som skal leveres, innen tidsfristene. Det er mye som haster i arbeidsdagen vår.såHvemdinandreandre

Virksomheter som jobber med systematisk forbedringsarbeid, eller kontinuerlig forbedringsarbeid, eller begge deler, håndterer avvik på en annen måte.helt

Når et avvik oppstår, vurderer de om det kan være en forbedringsmulighet involvert, eller om andre kan noe av det som har skjedd, og registrerer i så fall saken i et avvikssystem, gjerne med et forslag til forbedring eller læring, jfr. figur 1-2. organisasjoner har også etablert et system for den videre avvikshåndteringen, inklusiv iverksettelse av tiltak som hindrer gjentagelse, og overføring av denne kunnskapen til andre som kan ha behov for det.læreSlike

Figur 1-2: En bedre avviksprosess

Læringsmetoder

En organisasjons læringsdyktighet avhenger av menneskene i organisasjonen. Det finnes fem mennesketyper:

Når du reflekterer litt over disse fem læringsnivåene, vet du sikkert hvor din egen organisasjon hører hjemme. Det tar ikke lang tid å oppdage hvilken mennesketype som er dominerende. Dersom, for eksempel, mange opplever at feil stadig gjentar seg, befinner du deg sannsynligvis på det første læringsnivået.samme

Lokal avviksbehandling dreier seg først og fremst om å lære av feil. Altså nivå 2. Et systematisert, automatisert avvikssystem bidrar til læring individer, på tvers av avdelinger. Altså nivå 3. Nivå 4 og 5 dreier seg ikke om reaktivt forbedringsarbeid, men om proaktivt forbedringsarbeid, f.eks. automatiserte og systematiserte forslagskasser, kreativitet osv., men er ikke temaet for denne artikkelen (Limkjær 1997, Smaaland 1997, 2000).egnepå tvers avdet

Men, uansett om en registrering er reaktiv eller proaktiv, vil den først resultere i noe lønnsomt når man har tid til bare å noe, men også å seg ned, og reflektere litt og eventuelle muligheter.ikkegjøresetteover årsakene

Den greske filosofen Aristoteles var tidlig ute med denne anerkjennelsen. 350 f.Kr. pekte han på fire typer årsaker til avvik, de fire m´er (Smaaland 2001):

"." Sa Aristoteles.Det er åpenbart at det finnes årsaker. Og mange av dem. Enhver som søker å forstå, må lære å avdekke årsakene

Ut fra denne visdommen er det anerkjente forbedringsverktøyet "årsak/virkningsanalyse" etablert (også kalt fiskebensanalyse)(Smaaland 2006).

I vår egen tid peker International Standards Organization (ISO) på følgende alternative forbedringsstrategier (ISO 9000:2006):

For et par år siden opplevde vi den mest dramatiske situasjonen i norsk fredstid. Kommisjonen som analyserte hendelsen i ettertid presenterte sine "observasjoner og anbefalinger" for å bidra til at tilsvarende hendelser ikke skal skje igjen (NOU 2012). Kommisjonen påpekte fem årsaksgrupper (side 450):

Stadig flere blir oppmerksomme på at veien til et lønnsomt avvikssystem er å supplere strakstiltak, nødvendig brannslukking og effektive skippertak med reflektert forbedringsarbeid.

I andre del skal vi kaste et raskt tilbakeblikk på avvikshistorien før vi presenterer ett praktisk web-basert eksempel som har flyttet forbedringsarbeidet "fra permer til skjermer". Vi ses!

Bibliografi

----------

Artikkelforfatter Stein Smaaland er ansatt som rådgiver i, med fagområdene kvalitetsledelse, endringsledelse, og prosjektstyring.OEC Consultings sektor for strategi og utvikling

Det siste året har Smaaland vært engasjert som interim kvalitetsleder ved kommuneforetaket Undervisningsbygg Oslo KF, med totalansvaret for Undervisningsbyggs styringssystemer, samt for å bidra til videreutviklingen av Undervisningsbyggs fokus på kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid, inklusive kontrollaktiviteter, som alle håndteres med avvikssystemet AviSmart.

www.logistikk-ledelse.no © 2013

Les hele saken

Svein-Ove Arnesenredaktør tungt.no

Vi setter stor pris på kommentarer og innspill i debattene våre. Vær forsiktig med personangrep, og prøv heller å forklare hva du mener og hvorfor. Takk for at du bidrar i debatten!